СИМПТОМЫ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Причинами боли в области голеностопного сустава могут быть:
- асептический некроз таранной кости;
- деформирующий артроз голеностопного сустава,
- свободные хрящевые тела;
- разрывы связок и сухожилий;
- передние и задние импиджменты;
- последствия перелома лодыжки и повреждения связок;
Большинство этих проблем диагностируется клинически и с помощью специальных методах исследования (МРТ, УЗИ, КТ голеностопного сустава).
Своевременное лечение и реабилитация помогают избежать развития всевозможных осложнений и свести к минимуму неприятные последствия травм и заболеваний голеностопного сустава.
ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Самыми распространенными травмами голеностопа являются различные виды переломов голеностопного сустава, такие как: переломы лодыжек, переломы таранной кости, переломы пяточной кости и переломы пилона (внутрисуставные переломы голени) разрывы связок и сухожилий.
Лечат травмы голеностопа как и любые другие виды переломов либо консервативно с помощью наложение гипса, или оперативно.
ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ
Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образуется в результате слияния апоневрозов (плоских сухожилий) задних мышц голени - икроножной мышцы и камбаловидной мышцы, которые иногда называют трехглавой мышцей голени. Иногда его называют и пяточным сухожилием. Это сухожилие прикрепляется к бугру пяточной кости. Когда мышцы сокращаются, они тянут ахиллово сухожилие, и в результате этого происходит подошвенное сгибание в голеностопном суставе – т.е. мы можем встать на носок стопы или подпрыгнуть, оттолкнувшись стопами. Между поверхностью пяточной кости и сухожилием имеется слизистая сумка, которая снижает трение между костью и сухожилием. Кроме того, само сухожилие расположено в специальном канале, внутри которого также есть немного жидкости, уменьшающей трение.
Одно из наиболее часто встречающихся повреждений мягких тканей голени является разрыв пяточного (Ахиллова) сухожилия. Закрытые повреждения возникают как в результате непосредственного воздействия травмирующей силы (прямой механизм травмы), так и вследствие чрезмерного напряжения икроножной мышцы (непрямой механизм травмы). Открытые повреждения сухожилия в подавляющем большинстве случаев являются следствием производственных травм. Различают частичные и полные разрывы ахиллова сухожилия.
Чаще всего повреждения ахиллова сухожилия наблюдаются у места прикрепления к пяточному бугру или несколько выше, что обусловлено тем, что ахиллово сухожилие здесь более натянуто и располагается непосредственно под кожей. Повреждения в указанном месте вызывают значительные смещения фрагментов разорванного сухожилия.
Клиника повреждений ахиллова сухожилия
Клиническая картина разрывов ахиллова сухожилия типична. Обычно при разрыве человек чувствует внезапную, резкую боль. Как правило, после разрыва ахиллова сухожилия человек не может вытянуть стопу. Походка нарушается, появляется сильная хромота, а иногда из-за боли человек вообще не может наступить на ногу. В момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст. После этого резко снижается сила трехглавой мышцы голени – ведь икроножная и камбаловидные мышцы теперь не связаны с пяткой посредством ахиллова сухожилия и не могут вытягивать стопу. Возникает отек и может появиться синяк, который за несколько дней постепенно увеличивается в размере и может спускаться вниз, до кончиков пальцев.
К местным признакам при закрытых разрывах сухожилия относятся припухлость и характерная впадина в месте повреждения сухожилия. При полном разрыве ахиллова сухожилия определяется отвисание стопы.
Диагностика повреждений ахиллова сухожилия
Установления диагноза разрыва сухожилья не вызывает никаких трудностей и может быть поставлен врачом в результате простого осмотра и расспроса пациента. Однако на самом деле не все так просто и в диагностике часто совершают ошибки даже дипломированные травматологи, которые слишком самоуверенно относятся к этой проблеме. Для того, чтобы исключить эти диагностические ошибки, врач должен выполнить специальные диагностические тесты:
- тест сжатия голени или тест Simmonds-Thompson. При сжимании рукой врача мышц голени стопа вытягивается. Тест выполняют на здоровой и травмированной ноге и сравнивают результаты;
- тест O’Brien или игольчатый тест. В место перехода апоневроза в сухожилие вводят иглу от медицинского шприца, двигают стопой и смотрят, как отклоняется иголка;
- тест Matles или тест сгибания в коленном суставе. Пациент лежит на животе, обе ноги сгибаются в коленях стопами вверх. Если ахиллово сухожилие разорвано, то носок стопы будет свисать ниже;
- тест Copeland или тест со сфингмоманометром. На голень одевают манжету сфингмоманометра. Надувают ее до давления в 100 мм ртутного столба и врач начинает двигать стопой. Если давление возрастает до 140 мм ртутного столба, то ахиллово сухожилие не порвано.
Не обязательно выполнять все эти тесты вместе – считается, что если хотя бы два теста будут положительными, то диагноз разрыва ахиллова сухожилия не вызывает сомнений.
Лечение повреждений ахиллова сухожилия
Лечение разрыва ахиллова сухожилия может быть оперативное и консервативное.
В целях полного восстановления трудоспособности пострадавшего во всех случаях повреждения ахиллова сухожилия показано оперативное лечение, которое следует производить сразу же после установления диагноза. Операция сводится к тщательному восстановлению непрерывности ахиллова сухожилия. Большинство авторов предпочитает применение шва по Кюнео или петлеобразного (матрацного) шва. Очень важным является восстановление во время операции разъединенного влагалища сухожилия. Это подчеркивал Н. И. Пиропов еще в 1840 г.
При разрывах ахиллова сухожилия в свежих случаях нередко удается без труда соединить концы разорванного сухожилия. В отдельных случаях для сближения концов сухожилия приходится прибегать к одновременному сгибанию голени в колейном суставе и подошвенном сгибании стопы, а три застарелых повреждениях ахиллова сухожилия применяют пластику с использованием трансплантата из широкой фасции бедра.
Оперативное лечение разрыва ахиллово сухожилия дает лучшие результаты по сравнению с консервативным. По данным исследований результаты оперативного лечения тем лучше, чем раньше выполнена операция. Дело в том, что с течением времени камбаловидная и икроножная мышцы укорачиваются, и сопоставить концы сухожилия через 18-20 дней после травмы часто уже невозможно.
При классическом варианте операции выполняют разрез длиной 8-10 сантиметров по задней поверхности голени, осуществляют доступ к сухожилию, зачищают его концы и сшивают специальной прочной нитью одним из видов сухожильных швов. Существует несколько десятков разновидностей сухожильных швов, но самый распространенный и общепринятый шов в мире - шов Krackow. Этим швом сшиваются оба конца разорванного сухожилия, после чего нити связываются между собой.
Конечность в послеоперационном периоде фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, обязательно накладываемой с захватом коленного сустава до средней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе под прямым или острым углом и в положении крайней подошвенной флексии стопы сроком до 2-3 недель. Через указанный срок рекомендуются теплые ванны, лечебная гимнастика и массаж мышц. Полная нагрузка поврежденной конечности разрешается не раньше чем через 2-2.5 месяца после произведенной операции.
ПЕРЕЛОМЫ ТАРАННОЙ КОСТИ
Переломы таранной кости, составляющие около 6% от всех переломов костей стопы, относятся к категории травм, возникающих в результате приложения силы большой величины. Типичный механизм таких повреждений – кататравма (падение с высоты) или автоавария. При падении с высоты на ноги таранная кость может раздавливаться между большеберцовой и пяточной костями с формированием компрессионного раздробленного перелома. Форсированное тыльное сгибание приводит к перелому шейки таранной кости, тыльное сгибание с эверсией – латерального отростка, а чрезмерное подошвенное сгибание – к перелому заднего отростка. Около 50% переломов таранной кости составляют переломы ее шейки. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются компрессионно-раздробленные переломы тела и переломы шейки, сопровождающиеся вывихом тела таранной кости.
Анатомическое строение и положение этой кости делают ее уязвимой по отношению к травмам, создавая немалые трудности в их лечении. Около 60-70% поверхности таранной кости покрыто гиалиновым хрящом, образующим фасетки трех суставов – голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного, имеющих большое значение в нормальной биомеханике стопы и всей нижней конечности. Голеностопный сустав обеспечивает сгибательно-разгибательные движения в сагиттальной плоскости, а подтаранный и таранно-ладьевидный – супинацию и пронацию во фронтальной и горизонтальной плоскостях.
Часто при переломах этой кости страдают один или несколько перитаранных суставов и открытое анатомичное их восстановление является необходимым условием перспективного восстановления функции всей стопы. Скудность и особый характер кровоснабжения таранной кости предполагают безотлагательное устранение значительных смещений и вывихов ее фрагментов, тщательное планирование хирургических доступов и исключительно бережное отношение к тканям. Общая тенденция современной травматологии – расширение показаний к открытой репозиции и стабильному остеосинтезу переломов таранной кости, требующих, однако от ортопедических хирургов определенных знаний, навыков и технического мастерства.
Классификация переломов таранной кости. (L.G. Hawkins 1970).
- Тип I: Переломы без смещения отломков.
- Тип II: Переломы со смещением отломков и подвывихом (или вывихом) тела в подтаранном суставе.
- Тип III: Переломы с со смещением отломков и вывихом одновременно в подтаранном и голеностопном суставах.
- Тип IV: Переломы со смещением отломков и вывихом тела в голеностопном и подтаранном, а головки в таранно-ладьевидном суставах.
1. Вертикальные переломы таранной кости или переломы ее шейки.
2. Переломы тела таранной кости.
3. Переломы головки таранной кости.
4. Переломы латерального отростка таранной кости.
5. Хрящевые и костно-хрящевые переломы блока таранной кости.
Симптоматика данной патологии соответствует тяжелой травме стопы и голеностопного сустава (боль, отек, нарушение функции). Выраженная деформация встречается лишь при переломо-вывихах. В диагностическом плане решающим является рентгенография голеностопного сустава и стопы, по меньшей мере, в двух проекциях, а также компьютерная томография. Следует помнить о возможности нахождения в области заднего отростка добавочной «треугольной» косточки и необходимости проведения дифференциальной диагностики. Сложно диагностировать переломы латерального отростка, сходные по симптоматике с наиболее частым повреждением этой области – разрывом латеральных связок голеностопного сустава.
При переломах шейки и тела таранной кости без смещения отломков (Тип I) накладывают на 6-8 недель гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени в положении стопы под углом 90 град. При раздробленных переломах таранной кости срок иммобилизации увеличивают до 3 месяцев. В течение всего срока иммобилизации больные ходят на костылях без опорной нагрузки. После снятия гипсовой повязки проводится реабилитация. Опорная нагрузка должна увеличиваться постепенно. Крайне желательно индивидуальный заказ и ношение ортопедических стелек, позволяющих полнее адаптировать стопу к хождению.
При переломах второго типа можно на первом этапе провести попытку закрытой репозиции, которая состоит в форсированной подошвенной флексии стопы и иммобилизации ее в таком положении.
Переломо-вывихи таранной кости (Тип III-IV) являются крайне неблагоприятными в прогностическом отношении травмами, так как сопровождаются ее острыми нарушениями кровообращения и критическим сдавлением окружающих мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев вправить вывих закрытым путем не удается, в связи с чем, после однократной неудачной попытки следует ставить показания к неотложному хирургическому вмешательству. Вторым показанием к открытой репозиции и внутреннему остеосинтезу является высокая степень вероятности сращения переломов шейки таранной кости со смещением отломков (Тип II) в положении варусной деформации, ведущая к подтаранному артрозу и порочной поло-варусной установке стопы.
Наиболее важным условием проведения открытой репозиции и остеосинтеза таких переломов является сохранение в ходе доступа и манипуляций кровоснабжения костных отломков. Таранная кость кровоснабжается из трех источников. Первый – задняя большеберцовая артерия и ее ветви, проходящие в толще дельтовидной связки. Второй – тыльная артерия столпы. Третий – малоберцовая артерия и ее ветви, входящие в sinus tarsi. Так как все остальные интактные связки и прикрепления мягких тканей обеспечивают васкуляризацию таранной кости лишь в минимальной степени, то в ходе хирургических доступов к ней следует максимально щадить все три основных источника ее кровоснабжения.
Экстренное вмешательство по вправлению вывиха таранной кости должно проводиться быстро и с минимальной дополнительной травматизацией мягких тканей и костных отломков. С учетом типичного подкожного расположения вывихнутого тела таранной кости, удерживающегося на дельтовидной связке, в задне-медиальном отделе этой области, проводят расширенный медиальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. Вправляют тело таранной кости с максимальным щажением области прикрепления к ней дельтовидной связки, выполняют репозицию перелома шейки с остеосинтезом спицами или двумя кортикальными винтами. Надо реально представлять, что в подавляющем большинстве случаев отдаленный прогноз таких тяжелых переломо-вывихов достаточно пессимистичен, в связи с чем, здесь не требуется особая щепетильность в достижении анатомической точности репозиции и функциональной стабильности в фиксации. Речь в первую очередь идет не о спасении суставов, а о сохранении конечности. Вероятность развития аваскулярного некроза тела таранной кости в ближайшие недели достигает 70-100%, в связи с чем, большинство пациентов обречены в последующем на подтаранный или пантаранный артродез.
При отсроченном вмешательстве у пациентов с переломами II-го типа прогноз более благоприятен, в связи, с чем основное значение придается анатомичности восстановления таранной кости. Обычно применяют комбинированный доступ, состоящий из двух линейных медиального и латерального разрезов. Типичное смещение головки таранной кости относительно ее тела – тыльно-варусное под углом, открытым в медиальном направлении. Первый разрез проходит вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы от бугорка ладьевидной кости и до верхушки внутренней лодыжки. При необходимости его можно продлить в проксимальном направлении, превратив в транслодыжечный. Латеральный – представляет собой разрез на 1-1,5 см выше sinus tarsi либо классический разрез Ollier. Разрезы проводят до кости без расслоения, избегая повреждения тыльных ветвей малоберцового нерва и сосудов. Через медиальный разрез осматривают взаимоотношение сочленяющихся поверхностей и область типичного раздробления участка шейки, через латеральный – направление и протяженность линии перелома и ее возможное распространение на тело таранной кости. Обычно по латеральной поверхности отсутствует раздробление кости, что позволяет провести точную репозицию отломков в целом. Целесообразно при раздроблении на протяжении более 5 мм медиальной стенки шейки во избежание варусной установки отломков применять костную аутопластику губчатым трансплантатом, взятом из медиальной надлодыжечной области. Превентивная фиксация проводится двумя спицами, окончательная – по меньшей мере, двумя перекрещивающимися кортикальными винтами диаметром 4,5 мм и длиной 40-50 мм, которые вводят с обеих сторон головки в тело таранной кости. Нежелательно, но допустимо введение винтов через суставной хрящ по периферии головки. В этом случае их головки должны быть погружены в толщу этого хряща до субхондральной кости. Наиболее стабильная фиксация отломков таранной кости достигается применением канюлированного спонгиозного винта, вводимого сзади кпереди из тела таранной кости в ее головку, в сочетании с параллельной деротационной спицей или котрикальным винтом. Однако эта методика технически более сложная, а вмешательство из-за дополнительного задне-латерального разреза – более травматичное.
После операции проводят иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами до уровня коленного сустава длительностью в зависимости от степени фиксации костных отломков и нарушения их кровоснабжения от 3-х недель до 3-х месяцев. Пациент должен ходить на костылях без опорной нагрузки на поврежденную ногу в течение 2-х месяцев.
Переломы головки таранной кости по механизму отличаются от переломов тела и шейки. Чаще всего они возникают при достаточно тяжелых травмах с вывихами стопы в суставе Шопара и подтаранном суставе, представляя собой тангенциальные, импрессионные и краевые дефекты кости. В остром периоде обычно на первый план выходят проблемы вправления вывихов и фиксации стопы при нестабильном характере повреждения. После вправления вывихов и стабилизации этих суставов крупные фрагменты головки таранной кости анатомично репонируют и проводят остеосинтез тонкими винтами с минимальной степенью травматизации мягких тканей.
Механизм таких переломов, локализующихся в области sinus tarsi, непрямой – скручивание и гиперпронация стопы. Эти переломы, составляющие до четверти всех переломов тела таранной кости, могут сопровождать подтаранные подвывихи и вывихи, а также другие травмы сегмента конечности. Такие переломы часто не диагностируют и в течение длительного времени могут расценивать как повреждения связок голеностопного сустава. Зная о возможности существования таких повреждений, в подозрительных случаях целесообразно обратиться к прицельной полипозиционной рентгенографии и компьютерной томографии. Как и другие костно-хрящевые переломы блока таранной кости, они самостоятельно не срастаются и без хирургического пособия ввиду неизбежного развития подтаранного артроза могут беспокоить пациентов на протяжение ряда лет. Вмешательство проводят из заднего разреза Ollier или латерального продольного разреза, избегая повреждения кожного нерва и сухожилий малоберцовых мышц. Мелкие костные фрагменты удаляют, крупные фиксируют винтами. После простого удаления фрагментов голеностопный сустав иммобилизируют на 3 недели, после остеосинтеза – на два месяца.
Повреждения, локализующиеся в латеральных и задне-латеральных отделах блока, обычно возникают в результате форсированной инверсии стопы, сопровождающейся обширным разрывом латеральных связок голеностопного сустава. Повреждения медиальных отделов блока имеют нетравматическую природу и развиваются, скорее всего, постепенно вследствие хронической перегрузки нижней конечности.
Классификация костно-хрящевых повреждений блока таранной кости (по Berndt-Harty и Canale).
Стадия I: Небольшая зона субхондральной компрессии, не диагностируемая на стандартных рентгенограммах, но выявляемая в ходе КТ и МРТ исследований.
Стадия II: Частично отделенный фрагмент, определяемый, как на КТ, так и на стандартных рентгенограммах.
Стадия III: Полностью отделенный костный фрагмент, удерживаемый в своем ложе внешне интактным суставным хрящом.
Стадия IV: Свободное внутрисуставное тело голеностопного сустава.
Существует мнение о том, что со временем повреждение стадии I трансформируется не в стадию II, а в субхондральную кисту таранной кости.
При I и II стадиях таких повреждений лечение состоит в иммобилизации голеностопного сустава гипсовой повязкой и запрещении опорной нагрузки на больную ногу в течение 6-8 недель. В III-IV стадиях проводят удаление фрагмента и туннелизацию костного дефекта с последующей иммобилизацией и опорной разгрузкой сустава на 3 недели. В последующем всем больным целесообразно ношение корригирующей ортопедической стельки, позволяющей на длительный срок уменьшить опорную нагрузку на пораженный отдел блока таранной кости.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК
Переломы лодыжек встречаются очень часто, составляя около 40% всех переломов костей голени. Переломы лодыжек делятся на типичные и атипичные.
К первым относятся:
а) изолированные переломы одной из лодыжек;
б) переломы обеих лодыжек;
в) переломы внутренней лодыжки с надлодыжечным переломом малоберцовой кости (дюпюитреновский перелом);
г) переломы лодыжек с краевыми переломами большеберцовой кости (перелом Десто).
Все остальные виды переломов лодыжек и их комбинации относятся к атипичным переломам. Наиболее часто встречаются переломы наружной лодыжки и дюпюитреновские переломы. Краевые переломы большеберцовой кости в виде изолированных повреждений наблюдаются крайне редко. Наиболее часто они сочетаются с двулодыжечными переломами.
В силу анатомического положения и механических особенностей голеностопного сустава переломы лодыжек образуются в подавляющем большинстве случаев при действии прямой травмы. Это имеет место в тех случаях, когда боковые и ротационные движения стопы выходят за пределы нормального объема движений (подворачивание стопы кнутри или кнаружи). Известное значение при этом имеют также движения в направлении тыльного и подошвенного сгибания стопы, а также насильственная ротация голени вокруг продольной оси, что почти всегда происходит во время падения при относительно фиксированной стопе.
Лодыжечные переломы со смещением, а также краевые переломы большеберцовой кости (переломы Десто) следует рассматривать как переломо-вывихи. При этом стопа смещается, как правило, кнаружи и весьма редко кнутри. При переломе заднего края суставной поверхности большеберцовой кости стопа смещается кзади, при переломе передней ее поверхности- кпереди. Значительно чаще страдает задний край суставной поверхности большеберцовой кости.
Симптомы переломов лодыжек
Имеют место отечность и кровоизлияния, локализующиеся преимущественно в области перелома. Иногда отечность достигает довольно значительных размеров и захватывает всю стопу. При разрыве сочленения между малоберцовой и большеберцовой костями (вилки голеностопного сустава) надлодыжечная область представляется расширенной. При наличии подвывиха стопа чаще всего смещена кнаружи и кзади. В этих случаях она отклоняется от оси нижней конечности кнаружи, а задний ее отдел (заднее плечо рычага стопы) представляется увеличенным. Пальпаторно в области перелома всегда определяется локализованная болезненность. Движения в голеностопном и подтаранном суставах ограничены и болезненны.
Клиническая картина изолированных переломов наружной лодыжки и обеих лодыжек без смещения менее типична, что приводит в ряде случаев к диагностическим ошибкам: перелом принимают за дисторзию или ушиб. Дифференциальным диагностическим признаком является характер и локализация болезненности. При дисторзии она обнаруживается под наружной лодыжкой и кпереди от нее, носит более или менее разлитой характер, при переломах же болезненность определяется в области самой лодыжки и носит более локализованный характер.
Окончательно вопрос решает рентгенография, произведенная обязательно в двух проекциях.
Лечение переломов лодыжек
Открытые переломы лодыжек оперируют экстренно!
Лечение больных с переломами лодыжек без смещения сводится к надежному удержанию отломков в правильном положении. Это достигается наложением U-образной гипсовой повязки.
Лечение переломов лодыжек со смещением отломков требует самой точной анатомической репозиции, так как только при этом условии возможен хороший анатомический и функциональный исход.
Техника вправления следующая. Производится обезболивание 30-40 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит на спине. Голень удерживается помощником, стопа - хирургом. После тракции по длине при переломе внутренней лодыжки со смещением и подвывихом стопы кнаружи последнее устраняется давлением на стопу ниже области перелома в направлении снаружи кнутри. При этом стопе придается варусное положение, чем устраняется весьма типичное наружное смещение внутренней лодыжки. Гиперкоррекция смещений стопы не возникает вследствие напряжения связок, расположенных в наружном отделе голеностопного сустава и стопы. Не менее типичное смещение стопы кпереди устраняется путем давления большим пальцем на ее передневерхний край опереди назад и приданием стопе положении тыльной флексии.
При переломах заднего края суставной поверхности большеберцовой кости со смещением, сопровождающимся; подвывихом стопы кзади, вправление производится при тяге стопы по ее оси кпереди и противотяге голени кзади. Для тяги голени кзади рекомендуется пользоваться петлей из бинта, один конец которой перекидывается через голень над голеностопным суставом, другой опускается почти до пола и оттягивается нотой хирурга книзу. После этого стопе придается положение максимальной тыльной флексии. Вправление происходит благодаря натяжению суставной сумки, придавливающей отломанный фрагмент к материнской кости.
При переломе переднего края суставной поверхности большеберцовой кости со смещением и подвывихом стопы кпереди последняя при вправлении смещается кзади, голень - кпереди. После этого стопе придается положение максимальной подошвенной флексии. Механизм вправления тот же, что и в предыдущем случае. После вправления костей накладывается U-образная гипсовая повязка.
Можно также наложить глухую бесподкладочную гипсовую повязку до колена. Эти виды переломов требуют особенно тщательной анатомической репозиции, в противном случае остающаяся за счет неполностью устраненного смещения внутрисуставная ступенька, нарушая конгруентность суставных поверхностей, приводит к деформирующему артрозу и болям.
При расхождении вилки голеностопного сустава необходимо восстановить нормальные ее соотношения, что достигается путем сдавления голени на уровне обеих лодыжек.
Специально создаваемые нефизиологические положения стопы, обеспечивающие вправление переломо-вывихов (варус, тыльная и подошвенная флексия), необходимо удерживать гипсовой повязкой в течение 3 недель. По истечении указанного срока производится смена повязки, и стопа выводится в обычное положение.
В целях профилактики стойкого отека уже на 2-й неделе назначается лечебная гимнастика, заключающаяся в частой смене положения ноги: чередование возвышенного ее положения и полного опускания.
Срок фиксации при переломе наружной лодыжки - 4 недели, внутренней и обеих лодыжек - 6 недель. В тех случаях, когда, помимо перелома лодыжек, имеется перелом заднего края суставной поверхности большеберцовой кости, в первые 3 недели после вправления U-образная гипсовая повязка дополняется задним пластом, чтобы не допустить провисания пятки и рецидива смещения кзади. В период фиксации очень важно следить, чтобы повязка не ослабла. По снятии гипсовой повязки назначаются дозированная нагрузка, массаж и движения в голеностопном (но не в подтаранном) суставе.
Трудоспособность восстанавливается при переломе наружной лодыжки через 2 месяца, переломе внутренней и обеих лодыжек через 3-3.5 месяца. В целях профилактики развития послетравматического плоскостопия с вальгированием стопы, особенно часто наблюдающегося при дюпюитреновских переломах, необходимо пользоваться ортопедическими стельками не менее полугода.
В случаях, когда одномоментная репозиция не удается, больных необходимо стационировать для скелетного вытяжения.
При неудачном консервативном вправлении, а также несвежих и застарелых переломах применяется оперативное лечение. Открытым путем смещенный фрагмент вправляют и фиксируют металлическим гвоздем или винтом.
При расхождении дистального сочленения костей голени производится открытое вправление малоберцовой кости с последующей фиксацией металлическим винтом.
Артроскопическая операция на голеностопном суставе состоит из двух этапов: диагностического и артроскопического. Операция проходит под местным или общим обезболиванием. Через маленькие проколы размером 5-7 мм в сустав вводится артроскоп толщиной 5 мм. Доступ производится, как правило, спереди, но могут быть использованы и другие доступы, например, сзади – для введения тонкой осязательной палочки и других инструментов. Через артроскоп сустав заполняется физиологическим раствором или углекислым газом под необходимым давлением. Только после этого врач может распознать все важные структуры сустава, особенно мениски, крестообразные связки, хрящевую поверхность костных образований. При необходимости врач может взять на анализ кусочки тканей внутренних структур сустава.
Показания к артроскопическим вмешательствам на голеностопном суставе:
- повреждения суставного хряща;
- свободные внутрисуставные тела;
- посттравматический остеоартроз;
- постравматические артрогенные контрактуры;
- посттравматический артрофиброз;
- передний и задний импджмент-синдром;
- артроскопическое артродезирование голеностопного сустава.
Проведение артроскопии (даже без оперативного вмешательства) имеет существенный лечебный эффект, поскольку дает возможность вывести из сустава патологическую синовиальную жидкость, содержащую так называемый суставный дебрис (различные по размеру фрагменты хрящевой ткани, частички фибрина и муцина). Зачастую после артроскопии начинается устойчивый процесс положительных изменений сустава, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Улучшение общего состояния сустава проявляется ослаблением боли, увеличением амплитуды движений, возобновлением функциональной активности мышц и опорности конечности.
Преимущества Артроскопии как диагностического и лечебного метода следующие:
- высокая информативность и точность при постановке диагноза;
- низкая травматичность (период послеоперационной реабилитации составляет всего несколько дней;
- надежность и простота использования;
- доступность и относительная дешевизна.
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЮСНЕВЫХ КОСТЕЙ
Эти переломы составляют около 2% всех переломов, а среди переломов костей стопы занимают первое место. Как правило, они являются результатом прямой травмы, чаше всего падения на тыл стоны тяжести, сдавления стопы колесом и т. п. Значительные смещения отломков наблюдаются довольно редко, что объясняется наличием других неповрежденных костей плюсны, играющих роль естественной шины и предохраняющих отломки от значительных смещений по ширине и тем более по длине. Лишь при переломе нескольких: костей смещения отломков могут быть значительными.
Симптомы переломов плюсневых костей
Клиническая картина зависит от характера травмы, количества сломанных костей и наличия или отсутствия смещения отломков. Постоянно встречающиеся признаки: припухлость тыла стопы, кровоподтек, локализованная болезненность. Патогномоничным считается симптом Якобсона: при надавливании на головку плюсневой кости со стороны подошвы выявляется локализованная болезненность в месте перелома.
При диагностике следует пользоваться и рентгенографией. Переломы основания плюсневых костей, особенно III и IV, также не всегда обнаруживаются на рентгенограмме вследствие налегания теней основания этих костей. Поэтому при рентгенографии стопу нужно снимать в положении пронации под углом 45°, что устраняет налегание.
Лечение переломов плюсневых костей
Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением лечат разгрузкой больной конечности и фиксацией проволочной шиной Белера (при переломах одной кости) и задней гипсовой шиной с хорошей моделировкой свода (при множественных переломах). Срок фиксации в среднем около 3 недель.
Смещение отломков, если они значительные, необходимо устранять, так как, образуя выступ в тыльную или, что еще хуже, в подошвенную сторону, они являются причиной боли при нагрузке и мешают ношению обуви.
Техника вправления следующая. Изготовляется задняя гипсовая шина. Производится обезболивание каждой сломанной плюсневой кости 1% раствором новокаина. Конечность сгибается в коленном суставе, задний отдел стопы устанавливается подошвенной поверхностью у края стола. Вправление осуществляется потягиванием одной рукой за соответствующий палец, второй рукой производится местное воздействие на отломки, ассистент в это время обеспечивает противотягу, фиксируя голень и стопу больного. Когда вправление достигнуто, накладывается гипсовая повязка до колена, Срок фиксации в среднем 3-4 недели. По прекращении фиксации назначаются теплые ванны, массаж и лечебная физкультура для голеностопного сустава. Через 4-5 недель показана легкая нагрузка. Полную нагрузку можно разрешать только с ортопедической стелькой. Трудоспособность при изолированных переломах восстанавливается через 40 дней, при множественных переломах - через 2 месяца.
ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ
Переломы пяточной кости составляют 3-4% от общего числа переломов. Механизм травмы в подавляющем большинстве случаев прямой. Чаще всего это падение с высоты на пятки. Следует различать следующие переломы:
1) тела пяточной кости;
2) ее переднего отростка;
3) пяточного бугра.
При этих переломах особо следует отметить довольно характерный вид смещения в виде утиного клюва.
Симптомы переломов пяточной кости
Характерными клиническими признаками являются изменения контуров пятки: она уплощена, расширена и отечна, что особенно отчетливо обнаруживается при сравнительном осмотре обеих стоп сзади. Кровоизлияние располагается преимущественно в подложечных областях, больше с внутренней стороны. Пятка обычно премирована, продольный свод заметно уплощен. Болезненность особенно отчетливо выявляется при пальпации пятки с боков и при ее сжатии. Нагрузка на пятку невозможна из-за резких болей. Весьма характерным признаком являются почти полное отсутствие активных движений и резкие боли при пассивных движениях в подтаранном суставе. При переломах пяточного бугра со смещением фрагментов в проксимальном направлении характерным является ограничение и ослабление подошвенного сгибания стопы. Для окончательного установления диагноза, выявления характера перелома и выбора метода лечения необходимо рентгенологическое обследование (в двух и даже трех проекциях).
Лечение переломов пяточной кости
Лечение варьирует в зависимости от вида перелома. При переломах пяточной кости без смещения стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава сроком на 3-6 недель. В дальнейшем назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебную гимнастику. При переломах со смещением отломков и, следовательно, с нарушением сводов стопы лечение должно быть направлено на восстановление последних. При многооскольчатых переломах это достигается путем репозиции отломков на клине или редрессаторе Шульца. Вправление производится под местной анестезией 1 % раствором новокаина или под наркозом.
Для расслабления трехглавой мышцы голени ногу сгибают в коленном суставе, а стопе придают положение подошвенного сгибания. При репозиции отломков и наложении гипсовой повязки очень важно хорошо отмоделировать продольные своды стопы. Срок фиксации гипсовой повязкой 8 недель Нагрузка стопы разрешается не ранее чем через 3 месяца после перелома при обязательном условии ношения супинаторов не менее полугода.
При переломах пяточной кости со значительным смещением заднего ее отдела применяется скелетное вытяжение за бугор пяточной кости. Через 40-45 дней скелетное вытяжение заменяется циркулярной гипсовой повязкой с хорошим моделированием свода стопы, накладываемой сроком на 1-2 месяца. По снятии повязки разрешается постепенная нагрузка стопы при условии пользования супинатором. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев. При переломах по типу «утиного клюва» со значительным смещением применяется открытое сопоставление отломков с фиксацией их металлическим гвоздем или винтом. Некоторые авторы применяют фиксацию отломков при переломах пяточной кости спицами.
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ, КУБОВИДНОЙ И КЛИНОВИДНОЙ КОСТЕЙ
Переломы ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей чаще всего являются результатом прямой травмы, в подавляющем большинстве случаев они возникают при падении тяжестей на тыл стопы. Значительными смещениями фрагментов эти переломы не сопровождаются. Характерным является нарушение прочности продольного свода стопы, что обязательно должно учитываться при лечении этих повреждений.
Симптомы переломов ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей
Наблюдаются припухлость тыла стопы, кровоподтеки, болезненность при пальпации поврежденной кости, боли при движениях в подтаранном суставе, при нагрузке стопы. Окончательно решает вопрос рентгенологическое исследование.
Лечение переломов ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей
Лечение переломов ладьевидной, кубовидной и клиновидной костей сводится к вправлению фрагментов с воссозданием свода стопы и к наложению циркулярной гипсовой повязки на стопу и голень до верхней ее трети. При наложении повязки необходимо самое тщательное моделирование продольных сводов стопы.
Перед наложением повязки в место перелома вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина.
Иммобилизация осуществляется в течение 4-5 недель. Нагрузка допускается только при условии пользования ортопедическими стельками-супинаторами. Трудоспособность восстанавливается через 2-2.5 месяца.
ПОДТАРАННЫЙ ВЫВИХ СТОПЫ
Подтаранный вывих стопы, кроется в небольших функциональных запросах к таранно-пяточно-ладьевидному суставу в смысле объема движений и в достаточно крепком связочном аппарате. Травма, вызывающая этот вывих, бывает чрезвычайно сильной: чаще всего падение с высоты, сочетающееся с подворачиванием стопы. Фактически вывихивается не стопа, а смещается таранная кость вместе с голенью по отношению к стопе.
Симптомы
Отмечается весьма резко выраженная деформация стопы, чаще всего в положении varus и equinus. На тыле стопы пальпируется головка таранной кости. При пальпации имеет место разлитая болезненность. Функция стопы полностью нарушена. Активные движения отсутствуют,, пассивные - весьма резко ограничены и болезненны.
Лечение
Лечение в свежих случаях, как и всех травматических вывихов, заключается во вправлении, фиксации и последующей функциональной терапии. Фиксация осуществляется задней гипсовой шиной до коленного сустава сроком, на 3 недели. Полная нагрузка разрешается не ранее чем через 1.5 месяца с момента травмы.
РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Повреждения связочного аппарата суставов обычно происходят при непрямом механизме травмы. Причиной является внезапное активное, чаще пассивное, движение в суставе, значительно превосходящее нормальный объем движений.
Повреждение связок часто именуют как растяжение (дисторсия). В действительности происходит не растяжение (связки не обладают свойством растягиваться), а различной степени разрывы связок на протяжении или в области их прикрепления к костям.
Выделяют три степени повреждения связок: I – отрыв или разрыв отдельных волокон связки; II – частичный разрыв связки; III – полный разрыв или отрыв связки от места ее прикрепления, нередко вместе с участком костной ткани. Для каждой степени повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречается растяжение связок голеностопного сустава.
В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава, а именно – передняя таранно-малоберцовая связка. Она идет по наружной поверхности голеностопного сустава косо вперед и чуть вниз от наружной лодыжки к таранной кости.
Механизм травмы – подвертывание стопы внутрь (супинация) с подошвенным сгибанием. В зависимости от тяжести различают повреждения I-ой, II-ой и III-ей степени.
Симптомы.
При I-ой степени повреждения отмечают незначительную припухлость, и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция в голеностопном суставе не нарушена, пострадавший может ходить, хотя и испытывает боль в области голеностопного сустава.
При II-ой степени – припухлость и кровоизлияние распространяются по наружной поверхности стопы, при пальпации – значительная болезненность в месте прикрепления поврежденных связок. Движения в суставе болезненны и ограничены. Пострадавшие могут лишь частично нагружать стопу из-за боли.
Повреждение III-й степени характеризуется выраженными болями, возникающими при попытке нагрузить стопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены и захватывают не только голеностопный сустав и стопу, но и распространяются на подошвенную поверхность стопы. При пальпации определяется резкая болезненность в месте повреждения связки. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли.
При рентгенологическом исследовании может быть выявлен отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.
Первая помощь.
Назначают холод на область голеностопного сустава (периодически, несколько раз в день в течение 2-3 дней), давящую повязку. Распространенная ошибка – применение «разогревающих» мазей с первых часов травмы.
Лечение.
В первые часы после травмы применяют холод, что и способствует остановке кровотечения. При повреждениях I-ой степени голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой в течение 2 недель. На 2-3-й день после травмы назначают теплые ванны, «разогревающие» мази, парафиновые аппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 дней.
При II-ой и III-ей степени повреждения связок в область повреждения вводят 5-10 мл 10 % раствора спирт-новокаинового раствора (10,0 чистого спирта +90 мл 1% раствора новокаина) или такое же количество 1 % раствора новокаина. Инъекции повторяют через 2-3 дня. При средней степени повреждения применяют U-образную гипсовую лонгету на 10-12 дней. Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. На время проведения процедур иммобилизацию снимают. Трудоспособность восстанавливается через 3 недели.
При тяжелой степени повреждения используют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж. Трудоспособность восстанавливается через месяц.
После повреждения связок голеностопного сустава рекомендуют носить восьмиобразную повязку или специальный голеностопник в течение 1-2 мес. для предупреждения возможных повторных повреждений.
УШИБЫ СТОПЫ
Диагноз
Ушиб мягких тканей стопы ставят в тех случаях, когда клинически и рентгенологически исключены другие повреждения (в частности – переломы костей).
Выделяют ушибы пальцев, мягких тканей тыла и подошвы стопы.
Ушибы пальцев относятся к наиболее частым травмам в области стопы. Они возникают нередко у школьников при любительской игре в футбол без специальной обуви, от ударов разными тупыми предметами на производстве и в быту. Довольно сильные боли при ушибах пальцев объясняются большой нагрузкой на них в процессе переката стопы с пятки на носок. При ушибах дистальной фаланги причиной болевого синдрома может явиться напряжение тканей, вызванное кровоизлиянием под ноготь (подногтевая гематома).Болевой синдром может быть обусловлен кровоизлиянием в околосуставные ткани или в полость межфаланговых суставов. При их ушибе всегда следует исключить наличие внутрисуставного перелома или разрыва капсулы.
Ушибы мягких тканей тыла и подошвы стопы возникают от разных причин: падения больного с высоты, наезда на стопу колеса транспорта, кратковременного сдавления стопы, падения на нее тяжелых предметов. Чаще всего встречаются ушибы небольших участков стоп, реже имеют место тяжелые ушибы, в результате которых повреждаются достаточно большие массивы мягких тканей. При такой травме могут наблюдаться трофоневротические расстройства и дистрофические изменения костей стопы, трудно поддающиеся лечению. Клинический ушиб стопы сопровождается болью различной интенсивности, ограниченной или разлитой припухлостью, расстройством моторной функции.
Первая помощь
При ушибах стопы: покой, возвышенное положение конечности, холод на место ушиба.
В остром периоде чаще всего назначают согревающие компрессы (через двое суток), магнитотерапию, при наличии ссадин в области повреждения показано местное УФ-облучение эритемными дозами.
Лечение
Тактика лечения кровоизлияний определятся их характером и локализацией.
Обширные массивные кровоизлияния в клетчаточные пространства стопы требуют оперативного лечения. Своевременно выполненная декомпрессивная фасциотомия и дренирование клетчаточных пространств в большинстве случаев предупреждают развитие гнойной инфекции костей и суставов. При подногтевых кровоизлияниях требуется удаление крови из-под ногтя и восстановление ногтевого ложа, если оно повреждено. При подшивании матрикса к ногтевому валику успех операции определяется точностью сопоставления этих образований друг с другом и гладким послеоперационным течением.
Иногда возникает необходимость в пункции суставов стопы и эвакуации оттуда излившейся крови. Показанием к пункции являются резкие боли, связанные с перерастяжением капсулы. Обычно ее производят при гемартрозах суставов большого пальца, который имеет более выраженные завороты суставной капсулы в сравнении с другими пальцами.
Небольшие выпоты в суставы и сухожильные влагалища лечат консервативно. Проводят активную рассасывающую терапию до полного выздоровления. С этой целью используют парафиновые и озокеритовые аппликации, назначают электрофорез лидазы (5-7 процедур), УВЧ-терапию, массаж и лечебную гимнастику. Продолжительность нетрудоспособности больных при ушибах стопы около 8-10 дней.
При отсутствии лечения у некоторых пострадавших могут развиться осложнения: некроз кожи на месте приложения силы, подногтевая гематома, травматические синовиты, теносиновиты, периартриты, травматические ангиотрофоневрозы, невриты, тугоподвижность суставов пальцев.
БОЛЕЗНИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Обувь на высоких каблуках, неправильный ритм жизни, большие нагрузки на нижние конечности, переохлаждения, травмы - все эти причины могут вызвать заболевания суставов стопы.
Одним из самых распространенных заболеваний в области голеностопного сустава, особенно у женщин, является вальгусная деформация большого пальца стопы (hallux valgus).
Формирование деформации происходит следующим образом. В начале заболевания нарушается сбалансированная функция связок, сухожилий и мышц стопы, позже появляются изменения в костях и суставах. В результате ослабления некоторых формообразующих элементов стопы расширяется передний отдел, образуется поперечное плоскостопие, увеличивается угол отклонения первого пальца, появляется «шишка» в области первого плюснефалангового сустава. Смещающийся наружу первый палец давит на второй палец, последний сгибается и фиксируется в порочном положении (молоткообразный палец). Это типичная картина для вальгусной деформации стопы (Hallux valgus). Поперечное плоскостопия может сопровождаться болью в стопе при ходьбе, что обычно связано с воспалением мягких тканей, образованием мозолей, потертостей кожи и другими причинами.
Лечение этого заболевания зависит от стадии. В начале возможна коррекция ортопедическими распорками и стельками. В более запущенных случаях применяется оперативное вмешательство, причем вид операции зависит от степени деформации – это может быть операция на мягких тканях или операция на костях. Современные хирургические методы лечения вальгусной деформации отличаются относительно малой травматичностью и короткими сроками лечения. Одномоментно устраняются все компоненты деформации переднего отдела стопы, без пересечения костей и наложения гипса.
Операция длится около часа (одна нога). После операции пациент находится в стационаре до 3 дней, далее следует восстановительный период (без гипсовых повязок) в домашних условиях. Как правило пациенты на второй-третий день уже могут ходить приступая на пятку. Полная реабилитация – до 6 недель.
Немаловажным достоинством этого способа лечения является возможность ранней нагрузки на стопы - уже на 1-й день после операции можно передвигаться самостоятельно с незначительными ограничениями.
Швы снимаются на 10-14-е сутки после операции. Некоторое время в области стопы может сохраняться отёчность и умеренная болезненность, поэтому после снятия швов наращивать физическую нагрузку на ногу нужно постепенно.
АРТОЗ
Среди заболеваний голеностопного сустава, стоит отдельно выделить - деформирующий артроз. Лечение этой патологии должен проводить специалист, после проведения всех рекомендованных исследований. Деформирующий артроз голеностопного сустава не поддается консервативному лечению. Избавиться от него можно только путем эндопротезирования, при котором сустав полностью заменяется металлической конструкцией.
АРТРИТ
Артрит голеностопного сустава развивается при остеоартрозе, подагре, болезни Бехтерева, псориазе, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, а также при попадании гноеродной инфекции в суставную полость при проникающей травме сустава или путем занесения ее из других очагов инфекции с током крови и лимфы.
Артрит голеностопного сустава может иметь острое или хроническое течение. При остром заболевании развивается опухлость сустава, повышается местная температура (а при гнойном артрите и общая температура тела), вокруг суставной области появляется краснота. Движения в суставе становятся болезненными, нарушается опорная функция нижней конечности. При хроническом воспалении появляется боль и ощущение скованности в суставе, особенно сильно выраженные по утрам. Такие симптомы, как отек, краснота обычно не отмечаются или слабо выраженные.
ТЕНОПАТИЯ
Тенопатия – это воспаление ахиллова сухожилия, в основе которого лежит его перенапряжение – обычная ситуация для бегунов, баскетболистов, волейболистов и других спортсменов, танцоров, акробатов, которые много прыгают, а также резко стартуют и останавливаются. Тенопатия ахиллова сухожилия встречается очень часто – по некоторым данным частота этого заболевания достигает 11% от числа всех заболеваний спортсменов.
ПЯТОЧНАЯ ШПОРА
Пяточная шпора довольно часто является причиной возникновения болей в пятке при ходьбе.
Пяточная шпора – это проявление продольного плоскостопия (другие причины встречаются гораздо реже). Но так как боли в пятке при наличии пяточной шпоры (наличие пяточной шпоры не обязательно вызывает боли) могут и появляются еще до явно выраженных явлений плоскостопия, то эта тема заслуживает отдельного разговора.
Пяточная шпора (костное разрастание) возникает в месте прикрепления подошвенного апоневроза к пяточному бугру. Подошвенный апоневроз (плотный листок соединительной, фиброзной ткани) участвует в удержании продольного свода стопы. При начале декомпенсации, когда ослабевают мышцы, участвующие в удержании свода нагрузка этот апоневроз возрастает, надкостница пяточной кости в месте крепления апоневроза начинает «раздражаться» и образуется костное разрастание похожее на «клюв» и если присоединяются явления асептического воспаления (не связанного с инфекцией) то давление на эти воспаленные ткани вызывает боль.
Так что, появление пяточной шпоры и болей в пятке должно заставить вас обратить внимание не только на устранение болей, но и на лечение и профилактику дальнейшего прогрессирования плоскостопия.
Сама по себе пяточная шпора может и не вызывать болей и удаление ее бессмысленно.
Лечение пяточной шпоры
Снять боли при пяточной шпоре можно используя противовоспалительные средства, местные блокады глюкокортикоидов, физиотерапию (лазерная терапия, СВЧ – поле, входящую в моду ударно-волновую терапию), разгружающие вкладыши в обувь (в виде подковы), ортопедические стельки (обязательно индивидуальные).